Ứng dụng CNTT vào quản lý, giám định BHYT: Hiệu quả, minh bạch để ngăn ngừa tiêu cực

Tham dự Hội nghị còn có đại diện lãnh đạo Văn phòng Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính; Chủ tịch UBND TP.Hà Nội Nguyễn Đức Chung; Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh; các Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam...

Theo Báo cáo của BHXH Việt Nam, Hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức hoạt động từ cuối tháng 6/2016, đã kết nối với 99,5% cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT (còn khoảng 66 trạm y tế xã tại một số tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa chưa có điện lưới nên tiếp nhận thông qua hệ thống khác). Cổng tiếp nhận của Hệ thống cung cấp các chức năng kiểm tra thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, giúp giảm thời gian làm thủ tục KCB, cơ sở y tế không cần nhập các thông tin và sao lưu thẻ BHYT, quản lý thông tuyến và ngăn ngừa lạm dụng thẻ BHYT, hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục dùng chung, theo dõi số lượt KCB, chi phí phát sinh hằng ngày, lập các báo cáo thống kê và quyết toán với cơ quan BHXH.

Để thực hiện giám định điện tử, cơ quan BHXH đã phối hợp, chủ động hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa, thống nhất danh mục thanh toán BHYT của gần 3 triệu bản ghi về thuốc, 4,94 triệu bản ghi về DVKT và 200.000 loại VTYT; loại khỏi danh mục 8% số thuốc và 3,7% số dịch vụ kỹ thuật và 15% số vật tư y tế do ngoài phạm vi thanh toán BHYT. Đáng chú ý, phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh.

Tính đến quý IV/2016, cơ quan BHXH đã triển khai giám định trên phần mềm tại 100% cơ sở KCB. Thống kê trong quý IV/2016 cho thấy, có 100 trường hợp khám trên 50 lần (chủ yếu tại các BV tuyến huyện và trạm y tế xã); cá biệt có trường hợp khám 140 lần trong 3 tháng tại nhiều BV tuyến quận của TP.HCM; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí; có trường hợp cùng một hồ sơ đề nghị thanh toán hai lần với chi phí trên 400 triệu đồng...

Cũng trong quý IV/2016, có 75% số hồ sơ có chi phí bị từ chối, do dữ liệu cơ sở KCB chưa cập nhật theo danh mục dùng chung; do đó, cơ quan BHXH vẫn phải áp dụng phương pháp giám định thủ công để quyết toán. Đặc biệt, hệ thống cũng bước đầu phát triển các chức năng thống kê, theo dõi trên phạm vi toàn quốc để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại từng tỉnh, từng cơ sở y tế.

Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%) và đã chuẩn hóa danh mục dùng chung: Về dịch vụ kỹ thuật là 316.645; Thuốc 186.413; Vật tư y tế 12.440. Giám định quý IV/2016 cho thấy, cơ sở KCB đề nghị thanh toán tới 1.359 tỉ đồng, trong đó hệ thống điện tử đã từ chối thanh toán 7,3 tỉ đồng và cảnh báo (từ chối một phần) 98,4 tỉ đồng. Đặc biệt, phần mềm cũng lọc được số bệnh nhân KCB nhiều lần… “Bước đầu, việc kết nối dữ liệu này chạy liên thông tốt, qua đó đã phát hiện nhiều sai sót liên quan đến nghiệp vụ như: Bác sĩ chỉ định thuốc, dịch vụ không cần thiết cho bệnh nhân”- Chủ tịch UBND TP.Hà Nội Nguyễn Đức Chung cho biết.

Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam phát biểu tại hội nghị

Phát biểu tại hội nghị, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đánh giá cao và biểu dương BHXH Việt Nam và các bộ ngành, các DN cung cấp dịch vụ CNTT liên quan như Viettel, Tecapro, VNPT... về những kết quả mà Hệ thống thông tin giám định BHYT mang lại; đồng thời nhấn mạnh, việc lần đầu tiên kết nối hơn 12.000 cơ sơ y tế trong toàn quốc là sự kiện quan trọng để thay đổi căn bản cách quản lý BHYT. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa chống tiêu cực. Phó Thủ tướng cũng nêu rõ, năm 2017 có khoảng 70.000 tỉ đồng được chi trả cho BHYT. Cả nước cũng có đến 90 triệu dân đi khám bệnh ở nhiều nơi; do đó, nếu không quản lý bằng CNTT, thì không thể biết được tình trạng lạm dụng.

“Việc sử dụng hệ thống này không chỉ là thay đổi thói quen, mà ảnh hưởng đến lợi ích của một số người muốn trục lợi. Qua kiểm tra ở một số địa phương, đã phát hiện nhiều sai phạm và các đơn vị phải xuất toán 200 tỉ đồng, trong khi chi phí DVKT cho cả hệ thống trong một năm chỉ 150 tỉ đồng... Để giải quyết khó khăn vướng mắc, Bộ Y tế cần vào cuộc quyết liệt, đảm bảo chất lượng tin học hóa ở BV và phải kiểm tra các đơn vị làm chậm, khó khăn vướng mắc phải xử lý ngay”- Phó Thủ tướng nhấn mạnh.

Bên cạnh việc kết nối, Phó Thủ tướng yêu cầu ngành y tế, BHXH và các DN cung cấp dịch vụ CNTT lớn phải đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các BV trên tinh thần hỗ trợ các DN đang vận hành hệ thống tin học hiện có để tạo thuận lợi cho việc chiết xuất dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động.

Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh: “Tôi đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam có văn bản gửi ngay Chủ tịch UBND các tỉnh để quán triệt chủ trương này. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực. BV nào, nơi nào cố tình không làm là có biểu hiện tiêu cực. Nơi nào chậm kết nối, ngành BHXH Việt Nam cần xuống kiểm tra ngay việc thanh toán BHYT. Chúng ta phải cương quyết làm”.

TGĐ BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh phát biểu

Phát biểu tại Hội nghị, Ủy viên Bộ chính trị, Trưởng Ban Dân vận Trung ương Trương Thị Mai cũng cho rằng, đẩy mạnh ứng dụng CNTT vào công tác giám định BHYT là hướng đi khả thi và sẽ mở ra những thay đổi tích cực trong việc thực hiện chính sách BHYT. “Ngành BHXH giữ tiền cho dân, thì phải biết trân trọng, nâng niu từng đồng. Quan trọng nhất là tiền đó phải được sử dụng hợp lý, hiệu quả; nếu để thất thoát là có lỗi với nhân dân. Vì vậy, việc ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT là cách làm khoa học. Tôi tin tưởng hệ thống sẽ phát huy hiệu quả, với mục đích cao nhất là người dân được hưởng lợi”- bà Mai khẳng định.

Cảm ơn sự quan tâm của lãnh đạo Đảng, Chính phủ và các bộ, ngành đã chung sức, giúp ngành BHXH thực hiện chính sách BHXH, BHYT, góp phần vào đảm bảo chính sách an sinh xã hội đất nước, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết: Năm 2016 là năm rất vất vả và áp lực với ngành BHXH nhưng cũng là năm BHXH Việt Nam gặt hái được nhiều thành công. Ngành đã hoàn thành vượt kế hoạch thu được Thủ tướng Chính phủ giao, giải quyết tốt các chế độ chính sách, quản lý quỹ BHXH, BHYT, xây dựng cơ sở dữ liệu người dân tham gia BHYT... và đặt biệt là đã đạt tỉ lệ bao phủ BHYT 81,7% dân số. Việc triển khai thành công Hệ thống thông tin Giám định BHYT sẽ giúp tiết kiệm chi phí, đảm bảo việc quản lý quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả.