Những tham luận tiêu biểu của các điển hình tiên tiến trong phong trào thi đua yêu nước của Ngành BHXH Việt Nam giai đoạn 2016-2020

Minh Anh | 23/10/2020, 13:40

Đột phá trong cải cách thủ tục hành chính, nỗ lực đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHXH, BHYT, thí điểm Phương pháp giám định BHYT tập trung theo chuyên đề là những việc làm BHXH tỉnh Quảng Ninh, BHXH tỉnh Hải Dương đã đạt được trong phong trào thi đua yêu nước của Ngành giai đoạn 2016-2020.

Đột phá trong cải cách thủ tục hành chính (TTHC) tại BHXH tỉnh Quảng Ninh

Xác định cải cách thủ tục hành chính (TTHC) là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, thời gian qua, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã tập trung tối đa nguồn lực, tích cực triển khai nhiều giải pháp mạnh mẽ, góp phần tạo thuận lợi cho người dân và doanh nghiệp trên địa bàn tỉnh khi thực hiện các giao dịch về BHXH, BHYT và BHTN.

Về tiếp nhận và trả kết quả giải quyết TTHC:

Từ năm 2016 đến nay, bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả giải quyết TTHC theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông của cơ quan BHXH được chuyển ra hoạt động tại Trung tâm HCC cấp tỉnh, cấp huyện. Đây là mô hình duy nhất ở Quảng Ninh đã được Thủ tướng Chính phủ cho phép thí điểm thành lập theo Quyết định số 1831/QĐ-TTg ngày 28/10/2015, tạo sự đồng bộ trong giải quyết 100% TTHC của các cơ quan chuyên môn trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, đảm bảo công khai minh bạch, giảm thời gian, chi phí cho đơn vị, người dân khi chỉ cần đến một nơi để giải quyết các loại TTHC.

bao5.jpg
Từ năm 2016 đến nay, bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả giải quyết TTHC theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông của cơ quan BHXH được chuyển ra hoạt động tại Trung tâm HCC cấp tỉnh, cấp huyện.(Ảnh minh họa)

Năm 2019, qua tổ chức khảo sát, đánh giá sự hài lòng của tổ chức, cá nhân đối với công tác tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả TTHC của BHXH tỉnh tại Trung tâm HCC các cấp, kết quả: 99,5% đánh giá hài lòng với các dịch vụ HCC của BHXH tỉnh, trong đó 85,2% đánh giá rất hài lòng, không có ý kiến đánh giá không hài lòng.

Việc tiếp nhận và trả kết quả giải quyết TTHC được duy trì thực hiện nghiêm túc, có hiệu quả theo 3 hình thức: Qua giao dịch điện tử, dịch vụ bưu chính và trả trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả đặt tại Trung tâm HCC.

Đến nay 90% các đơn vị sử dụng lao động đã tham gia giao dịch nhận và nộp hồ sơ qua Bưu chính; trên 90% số đơn vị tham gia BHXH, BHYT đã tham gia giao dịch hồ sơ điện tử với cơ quan BHXH.

Tỷ lệ hồ sơ giải quyết trả đúng và trước hạn trên 97%. Đặc biệt từ 01/6/2017, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã thực hiện 3 TTHC được thẩm định, phê duyệt và giải quyết ngay trong ngày tại Trung tâm HCC các cấp được người dân, doanh nghiệp đánh giá cao đó là: Cấp lại thẻ BHYT do mất, hỏng; cấp lại thẻ BHYT do thay đổi thông tin; thu và cấp thẻ BHYT hộ gia đình.

Thực hiện niêm yết công khai đầy đủ, kịp thời các TTHC thuộc thẩm quyền tiếp nhận và giải quyết của cơ quan BHXH theo quy định tại bộ phận một cửa của cơ quan BHXH tại Trung tâm HCC các cấp trên địa bàn tỉnh, tại Trụ sở UBND cấp xã;

Trụ sở cơ quan BHXH tỉnh, huyện, ngoài ra còn niêm yết công khai trên các Ki ốt màn hình cảm ứng của Trung tâm HCC các cấp, trên Cổng thông tin điện tử của BHXH tỉnh và tại các điểm bưu cục thuộc Bưu điện.

Công tác kiểm soát TTHC luôn có sự vào cuộc tích cực của các đơn vị, nhất là người đứng đầu các đơn vị, sự phối hợp giữa các phòng nghiệp vụ, BHXH các huyện, thị xã, thành phố; mỗi đơn vị cử một cán bộ có năng lực làm công tác kiểm soát TTHC.

Thực hiện nghiêm túc việc xin lỗi tổ chức, người dân bằng văn bản trong trường hợp trả kết quả quá hạn giải quyết TTHC; Thực hiện nguyên tắc trả lời cụ thể bằng văn bản đối với các đề xuất, kiến nghị của doanh nghiệp và người dân.

Về triển khai dịch vụ công trực tuyến (DVCTT): 

Đến nay, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã triển khai DVCTT với 12 TTHC thực hiện DVCTT mức độ 4; 06 TTHC thực hiện DVCTT mức độ 3 và 09 TTHC thực hiện DVCTT mức độ 2. 

ky2.jpg
Triển khai hiệu quả dịch vụ công trực tuyến.

Kiện toàn tổ chức, bộ máy BHXH tỉnh

Thực hiện Đề án “Đổi mới, sắp xếp tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo hướng tinh gọn, hoạt động hiệu lực, hiệu quả”, Từ ngày 01/01/2020 BHXH tỉnh Quảng Ninh đã triển khai sắp xếp tổ chức bộ máy của BHXH, đến nay còn 10 phòng nghiệp vụ và 12 BHXH cấp huyện (giảm 01 phòng, 02 BHXH cấp huyện so với trước đây).

Có thể nói, thời gian qua, công tác cải cách TTHC, ứng dụng CNTT đã được BHXH tỉnh Quảng Ninh triển khai quyết liệt, được chính quyền và người dân của tỉnh ghi nhận, đánh giá cao. Kết quả đó góp phần vào thành tích chung của tỉnh khi nhiều năm liền liên tục Quảng Ninh dẫn đầu cả nước về chỉ số năng lực cạnh tranh cấp tỉnh (PCI).

Thời gian tới, ngoài những nhiệm vụ thường xuyên, BHXH tỉnh Quảng Ninh tiếp tục tập trung rà soát, đơn giản hóa, cắt giảm thời gian giải quyết TTHC theo quy định; tăng cường ứng dụng CNTT … để phục vụ ngày càng tốt hơn người dân và doanh nghiệp trên địa bàn.

BHXH tỉnh Hải Dương: Nỗ lực đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHXH, BHYT

Về công tác thu, giảm nợ BHXH, BHYT, BHTN

Hằng năm công tác thu BHXH, BHYT, BHTN tại tỉnh Hải Dương đều đạt và vượt kế hoạch được giao. Năm 2015, tổng thu BHXH, BHYT, BHTN là 4.100 tỷ đồng, đạt 106% kế hoạch BHXH Việt Nam giao.

Năm 2019, tổng thu BHXH, BHYT, BHTN đạt 7.332 tỷ đồng, đạt 104 % kế hoạch giao, tăng 178,8% so với năm 2015. Trung bình số thu BHXH, BHYT, BHTN hằng năm tăng trên 640 tỷ đồng. 06 tháng đầu năm 2020, số thu BHXH, BHYT, BHTN là  3.814 tỷ đồng, đạt 46,87% kế hoạch BHXH Việt Nam giao. 

bao8.jpg
Công tác thanh tra, kiểm tra được BHXH tỉnh Hải Dương chú trọng.

Tỷ lệ nợ BHXH, BHYT, BHTN của tỉnh Hải Dương cũng giảm dần theo từng năm, thấp hơn so với kế hoạch BHXH Việt Nam giao. Năm 2015, tỷ lệ nợ BHXH, BHYT, BHTN so với tổng số phải thu là 1,21%, Năm 2019 tỷ lệ nợ BHXH, BHYT, BHTN là 0,43%, thấp hơn tỷ lệ nợ BHXH Việt Nam giao là 0,67%, thấp hơn tỷ lệ nợ năm 2015 là 0,78%. Tại BHXH các huyện, có đơn vị tỷ lệ nợ BHXH, BHYT rất thấp chỉ khoảng 0,02%, 0,01% tương ứng với 5 triệu đồng.

Để đạt được những kết quả đó, BHXH tỉnh Hải Dương đã tập trung thực hiện đồng bộ các giải pháp như: Chủ động, tích cực tham mưu với UBND tỉnh, huy động cả hệ thống chính trị trong tỉnh cùng vào cuộc để triển khai thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT; rà soát chặt chẽ số lao động đang làm việc thuộc diện tham gia nhưng chưa tham gia để đôn đốc, kiểm tra đơn vị; chỉ đạo cán bộ theo dõi đơn vị để đôn đốc thu, báo cáo tiến độ hằng tháng để kịp thời có giải pháp tháo gỡ, tạo điều kiện cho doanh nghiệp hoạt động và chấp hành nghiêm pháp luật về BHXH, BHYT cho người lao động.

Với các đơn vị cố tình nợ đọng hoặc có số tiền nợ lớn, kéo dài, cơ quan BHXH báo cáo UBND cấp tỉnh, cấp huyện đề nghị thành lập đoàn thanh tra, xử lý vi phạm và đôn đốc thu nợ; hoặc hoàn thiện hồ sơ chuyển công an tỉnh xử lý theo quy định...

Đặc biệt, công tác thanh tra, kiểm tra được BHXH tỉnh Hải Dương chú trọng: Ngoài thanh tra, kiểm tra thường xuyên, BHXH tỉnh đã chủ động phối hợp với các cơ quan quản lý Nhà nước triển khai các cuộc thanh tra theo chuyên đề, thanh tra diện rộng, kịp thời răn đe, chấn chỉnh và xử phạt đối với các hành vi vi phạm BHXH, BHYT.

Trong 5 năm qua, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Lao động - Thương binh xã hội, Liên Đoàn lao động tỉnh, Cục Thuế tỉnh thanh tra tại 104 đơn vị, thu hồi với số tiền tham gia BHXH, BHYT và số nợ BHXH, BHYT, BHTN về quỹ BHXH, BHYT là 17 tỷ đồng. Từ năm 2018 đến nay, BHXH tỉnh đã thực hiện thanh tra đột xuất tại 202 đơn vị, thu hồi số tiền nợ BHXH, BHYT là 43,6 tỷ đồng. 

Về công tác giải quyết chế độ chính sách BHXH

5 năm qua, BHXH tỉnh Hải Dương, đã thực hiện giải quyết chế độ BHXH cho trên 117.144 người; chi trả lương hưu, trợ cấp thường xuyên BHXH hằng tháng cho 96.124 người với tổng số tiền là: 18.210,7 tỷ đồng (trung bình mỗi năm chi trả trên 3.642 tỷ đồng); chi hưởng trợ cấp thất nghiệp cho 142.727 lượt người với số tiền 389,8 tỷ đồng.

Đồng thời, đã kịp thời phát hiện và ngăn chặn được 287 vụ giả mạo hồ sơ của đối tượng đề nghị hưởng chế độ BHXH; kiểm tra phát hiện và thu hồi về quỹ BHXH 4.911,2 tỷ đồng; thanh kiểm tra phát hiện vi phạm đề nghị cơ quan cảnh sát điều tra khởi tố 5 vụ án hình sự có liên quan đến hành vi chiếm đoạt quỹ BHXH.

Hiệu quả quản lý từ hệ thống thông tin giám định BHYT

Năm 2017 đánh dấu sự thay đổi lớn của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (trực thuộc BHXH Việt Nam), từ tháng 3/2017, Trung tâm được Tổng Giám đốc giao nhiệm vụ Quản lý vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT, tổng hợp, phân tích dữ liệu, kiểm tra, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định điện tử; thực hiện mua sắm tập trung cấp quốc gia đối với một số thuốc sử dụng trong KCB BHYT. 

Thời điểm đó, cả nước có khoảng trên 150 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT và tăng dần theo mỗi năm trong khi nhân lực làm công tác giám định của toàn Ngành BHXH Việt Nam chỉ gần 2.900 người, Trung tâm xác định, việc ứng dụng CNTT trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, thực hiện liên thông quản lý dữ liệu, giám định và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT càng trở thành nhu cầu bức thiết.

kham.jpg
Đạt hiệu quả quản lý từ hệ thống thông tin giám định BHYT

Hệ thống thông tin giám định BHYT gồm Cổng tiếp nhận và Phần mềm Giám định BHYT và phần mềm Giám sát, cụ thể:

- Cổng tiếp nhận là nơi trao đổi, liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH, cung cấp các công cụ như tra cứu thông tin thẻ BHYT; lịch sử điều trị của bệnh nhân; gửi các danh mục sử dụng cho người bệnh và dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB; tiếp nhận kết quả giám định danh mục, kết quả giám định hồ sơ đề nghị thanh toán từ cơ quan BHXH; chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH để quản lý.

- Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH có 192 chức năng thuộc 12 quy trình nghiệp vụ. Các hồ sơ đề nghị thanh toán được giám định điện tử 100% qua hơn 300 quy tắc giám định tự động phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về KCB, thống kê thanh toán BHYT..., từ chối trực tiếp hoặc yêu cầu BHXH tỉnh thực hiện giám định chủ động trên hồ sơ bệnh án.

- Phần mềm Giám sát cung cấp các chức năng theo dõi, hiện thị bằng các bản đồ, biểu đồ trực quan. Các báo cáo được tự động cập nhật hàng ngày giúp BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh có thông tin cập nhật, tổng quan, theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT, thực hiện dự toán, đánh giá mức độ gia tăng tần suất KCB, chi phí ở từng tuyến, hạng bệnh viện và từng cơ sở y tế, quản lý cung ứng và thanh toán thuốc ARV; theo dõi sử dụng và điều tiết thuốc đấu thầu tập trung quốc gia…qua đó dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng ở tất cả các cơ sở y tế.

Phần mềm còn có các chức năng cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế như KCB nhiều lần, thu dung bệnh nhân, KCB sau tử vong...; đồng thời thường xuyên cập nhật các yêu cầu kiểm tra, giám sát từ Trung ương đến địa phương.

Năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt KCB BHYT, tỷ lệ liên thông trên 95%; năm 2018 tiếp nhận dữ liệu của 176,46 triệu lượt KCB với chi phí đề nghị thanh toán trên 98.139,4 tỷ đồng, tỷ lệ liên thông đạt 98,02%; năm 2019 tiếp nhận dữ liệu của 184,52 triệu lượt KCB với chi phí đề nghị thanh toán trên 105,79 tỷ đồng, tỷ lệ liên thông đạt 98,39%.

Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ đã được tự động hoá bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Phần lớn các nghiệp vụ đã tự động hoá toàn bộ như kiểm tra thông tin, giá trị sử dụng thẻ BHYT; kiểm tra tính chính xác của dữ liệu đề nghị thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; giám định tỷ lệ, thông báo kết quả giám định, thanh toán đa tuyến; lập báo cáo quyết toán và thẩm định quyết toán.

Năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định giảm trừ số chi không hợp lý trên 2.584 tỷ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử. Năm 2018, số tiền giảm trừ là 2.268,8 tỷ đồng. Năm 2019, số tiền giảm trừ là 1.248,85 tỷ đồng.

Dữ liệu kết xuất từ Hệ thống được các đơn vị của BHXH Việt Nam chủ động khai thác, phân tích số liệu từ Hệ thống để thực hiện các nghiệp vụ kiểm toán, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT.

Trong 3 năm từ 2017 đến nay Trung tâm đã xây dựng trên 120 chuyên đề để BHXH tỉnh tập trung kiểm tra, rà soát, xử lý các trường hợp thanh toán sai quy định như tách, thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc bổ trợ, thuốc chế phẩm y học cổ truyền quá mức cần thiết; kéo dài ngày điều trị ở một số bệnh lý điển hình; các hiện tượng khám lấy thuốc nhiều lần, sử dụng thông tin thẻ để lấy thuốc..., thu hồi 397,2 tỷ đồng.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%; năm 2019 so với năm 2018 bình quân xét nghiệm giảm 1,23%, chẩn đoán hình ảnh giảm 2,38%, thuốc giảm 0,35%, ngày điều trị bình quân giảm 7,54%, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi KCB mỗi năm.

Hệ thống thông tin giám định BHYT qua hơn ba năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ của ngành BHXH mà cả ngành y tế đặc biệt là các cơ sở y tế, đạt được mục tiêu Quốc hội yêu cầu “Trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm CNTT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh nhằm cải tiến TTHC trong khám, chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT".

“Thí điểm Phương pháp giám định BHYT tập trung theo chuyên đề” tại BHXH TP.Đà Nẵng

Năm 2017, BHXH thành phố Đà Nẵng được sự quan tâm chỉ đạo, giúp đỡ hỗ trợ của Ban thực hiện chính sách BHYT và Trung tâm giám định BHYT thanh toán đa tuyến phía Bắc trong công tác giám định BHYT, đồng thời, quan trọng hơn là sự ra đời Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tạo nên sự thay đổi lớn trong phương pháp giám định BHYT mới.

hoi-nghi.jpg
Thí điểm Phương pháp giám định BHYT tập trung theo chuyên đề

Với mật độ cơ sở y tế tập trung tương đối nhiều trên địa bàn thành phố nhỏ có dân số khoảng hơn 1.000.000 dân. Các cơ sở y tế đầy đủ các tuyến từ trung ương đến cơ sở, đa dạng về loại hình và tuyến hạng, lực lượng nhân viên y tế lớn lại triển khai gần như được hết các dịch vụ y tế từ đơn giản đến chuyên sâu, là điểm thu hút nhiều bệnh nhân từ các tỉnh miền Trung và Tây nguyên nên chi phí KCB BHYT trong thời gian từ năm 2016-2017, đặc biệt từ sau khi áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo Thông tư liên tịch số 37/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính gia tăng bất thường, không kiểm soát được.

- Tại thời điểm năm 2016: Với việc triển khai thực hiện nhiều quy định mới của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung như: Thực hiện khám, chữa bệnh thông tuyến huyện với tất cả các đối tượng tham gia BHYT; đồng loạt các cơ sở KCB trên địa bàn tổ chức KCB BHYT ngày thứ Bảy, Chủ nhật; thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

Cùng với đó là tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc quá lớn; số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các BV hạng I quá lớn chiếm đến 29,25% tổng số thẻ; các cơ sở KCB chậm thống kê, báo cáo quyết toán hằng tháng dẫn đến không có số liệu để dự báo và điều chỉnh. Thành phố Đà Nẵng đã được BHXH Việt Nam xác định là một trong những địa phương có tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT gia tăng một cách bất thường và yêu cầu phải kiểm tra làm rõ. Kết quả năm 2016 mất cân đối quỹ KCB: - 302.167 triệu đồng.

- Năm 2017 được xem là năm có nhiều khó khăn, thách thức trong thực hiện chính sách BHYT. Trong khi mức đóng BHYT không tăng thì giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế đã được áp dụng hầu hết tại tất cả các cơ sở KCB trên toàn thành phố. 6 tháng đầu năm 2017, BHXH thành phố Đà Nẵng nằm trong số 18 tỉnh, thành có số chi KCB vượt quá 40% so với quỹ KCB cả năm.

Cụ thể: Quỹ KCB 6 tháng/2017 của thành phố Đà Nẵng là 452.596 tỷ đồng, đã chi trong 6 tháng hết 839.814 tỷ đồng. Mất cân đối: -387,218 tỷ đồng. Cùng với Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Nam, Quảng Trị. Đà Nẵng là một trong 5 địa phương có tỷ lệ chi lớn nhất nước so với tổng số dự toán giao cho cả năm.

Về bình quân chi phí điều trị, Đà Nẵng nằm trong 10 tỉnh, thành có chi phí bình quân điều trị tỷ lệ tăng từ 40-50% so với cùng kỳ năm 2016, tăng 9% số lượt ngoại trú và tăng 32% số lượt nội trú so với cùng kỳ. Về tần suất KCB so với năm 2016, Đà Nẵng giảm 34% tần suất ngoại trú và 2% tần suất nội trú.

Cũng theo thống kê của BHXH Việt Nam, Đà Nẵng nằm trong tốp 27 tỉnh thành bội chi quỹ KCB 6 tháng đầu năm 2017 trên 100 tỷ (144 tỷ).

Trước thực tiễn khó khăn nêu trên, BHXH thành phố Đà Nẵng tích cực tập trung thực hiện nhiều biện pháp quyết liệt tranh thủ sự chỉ đạo, giúp đỡ của các cấp, trong đó điển hình là thực hiện mô hình giám định BHYT tập trung theo chuyên đề.

Kết quả quản lý quỹ và kiểm soát chi phí KCB BHYT sau khi thực hiện mô hình giám định tập trung theo chuyên đề

Việc hình thành Tổ giám định theo chuyên đề là phương pháp rất phù hợp với tình hình nhân lực còn rất mỏng của cơ quan BHXH. Với khối lượng công việc nhiều nên cơ quan BHXH chỉ có thể tập trung tối đa vào những chuyên đề được phát hiện bất cập nhiều nhất.

Với phương pháp này, BHXH TP.Đà Nẵng chủ động trong việc kiểm soát chi phí quỹ KCB BHYT. Hằng tháng, BHXH thành phố Đà Nẵng còn kiểm soát được các cơ sở y tế gia tăng chi phí nhiều nhất (ngày giường điều trị, vật tư tiêu hao y tế, thuốc hay các thủ thuật y tế khác...); từ đó chủ động trong công tác giám định. Cụ thể:

- Năm 2017: Được sự hỗ trợ kể trên từ Đoàn công tác của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc trong thẩm định lại chi phí KCB 06 tháng đầu năm tại 03 cơ sở là: BV Đà Nẵng, BV C Đà Nẵng, BV Phụ Sản Nhi.

Sau đó bàn giao lại và tiếp tục hỗ trợ kỹ thuật, dữ liệu cho Phòng Giám định BHYT Đà Nẵng tiếp tục thẩm định tất cả cơ sở KCB còn lại. Kết quả 06 tháng đã đề nghị từ chối thanh toán: 85.212.982.641 đồng, tạm thời chưa chấp nhận thanh toán: 78.490.304.066 đồng. Mất cân đối quỹ KCB: - 510.455 triệu đồng.

- Năm 2018: ngay sau khi triển khai phương pháp giám định trên vào cuối năm 2017, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT của TP.Đà Nẵng đã có những chuyển biến tích cực. , thành tích lớn nhất của tập thể CBVC phòng Giám định BHYT trong năm 2018 là chi KCB BHYT kết dư được 30.368 triệu đồng so với Dự toán giao của Thủ tướng Chính phủ theo Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 02/3/2018.

- Cuối năm 2018 và những tháng đầu năm 2019: TP.Đà Nẵng đã tiến tới mục tiêu cân đối quỹ BHYT theo dự toán được Chính phủ giao; là một trong 10 BHXH tỉnh, thành phố trong cả nước có mức chi âm quỹ thấp nhất.

Công tác giám định BHYT cũng có những bước tiến vượt bậc, từ vị trí là 1 trong 10 đơn vị trong cả nước có số chi âm quỹ lớn nhất nước vào năm 2017, Đà Nẵng đã vươn lên là 1 trong 10 đơn vị trong cả nước có số chi âm quỹ thấp nhất.

who-va-bhxh-viet-nam-tang-cuong-trien-khai-nhieu-ke-hoach-hop-tac-lon-hinh-anh11395908367.jpg
TP.Đà Nẵng đã tiến tới mục tiêu cân đối quỹ BHYT theo dự toán được Chính phủ giao.

Kết quả năm 2019: chi KCB BHYT vượt 12.000 triệu đồng so với số dự toán 2.301.764,3 triệu đồng Chính phủ đã giao theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019; tỷ lệ vượt 0,5%, Tỷ lệ rất thấp so với chỉ số vượt bình quân chung của toàn quốc. 

- 06 tháng đầu năm 2020: BHXH thành phố quyết toán cho 1.295.469 lượt KCB, giảm 14,2 % so với cùng kỳ năm 2019. Ước tính chi phí KCB đến 30/6/2020: 1.025.501 triệu đồng (giảm 10,9% so với cùng kỳ năm 2019). Thực hiện 43,09% so với dự toán nguồn kinh phí được giao cả năm 2020. Với phương pháp giám định trên, đến nay, BHXH TP.Đà Nẵng đã hoàn toàn chủ động trong giám định.


Bài liên quan
Khởi kiện đòi BHXH: Khó cũng phải làm
Một trong các biện pháp giải quyết tình trạng nợ đọng BHXH của các DN là khởi kiện ra Tòa án...

(0) Bình luận
POWERED BY ONECMS - A PRODUCT OF NEKO
Những tham luận tiêu biểu của các điển hình tiên tiến trong phong trào thi đua yêu nước của Ngành BHXH Việt Nam giai đoạn 2016-2020