Quản lý chặt việc khám chữa bệnh, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế

Lợi dụng chính sách BHYT để khám chữa bệnh

Theo báo cáo của Bộ Y tế, một số kết quả thực hiện Luật BHYT liên quan đến thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) trong năm 2015-2016 cho thấy, tỷ lệ dân số tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng. Năm 2015 là 76% (69.972.000 người); năm 2016 là 81,7% (75.832.000 người). Điều này cho thấy các quy định của luật thực sự đi vào cuộc sống và những giải pháp trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân là khả thi. Trong nhiều năm, từ năm 2009 đến năm 2015, quỹ BHYT luôn có kết dư. Riêng năm 2016, bội chi BHYT là 5.130 tỷ đồng. Nguyên nhân bội chi chủ yếu là do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong KCB, tăng cường chuyển giao kỹ thuật đối với tuyến dưới…

Tuy nhiên, bên cạnh đó cũng nổi lên một số vấn đề đáng quan tâm. Đó là chưa có biện pháp quản lý cũng như chế tài kiểm soát người đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi, còn tình trạng chỉ định quá mức cần thiết dịch vụ y tế, năng lực của cơ sở KCB chưa đáp ứng được hết nhu cầu và sự hài lòng của người bệnh.

Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến, sau khi triển khai việc thông tuyến, số lượt KCB tại tuyến y tế (TYT) xã giảm, nhưng lại tăng ở tuyến huyện. Năm 2016, số lượt KCB tại tuyến huyện đã tăng 15 triệu lượt so với năm 2015, trong khi số thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại tuyến huyện tăng chưa đến 8%. Có khoảng 18 triệu lượt người đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện không phải tại nơi đăng ký KCB ban đầu. Cơ sở đăng ký KCB ban đầu được giao quản lý sử dụng quỹ KCB hoặc giao quỹ định suất nhưng lại không thực sự kiểm soát được người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở nơi đó tự ý đi KCB ở cơ sở khác.

 Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam phát biểu tại Hội nghị

Trong khi đó, công tác giám định bảo hiểm và hệ thống công nghệ thông tin chưa hoàn thiện nên chưa liên thông được dữ liệu đầy đủ và thường xuyên để cảnh báo, kiểm soát tình hình người bệnh KCB thông tuyến, ngăn ngừa tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến để đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi mà không phải vì nhu cầu khám chữa bệnh.

Còn theo bà Nguyễn Thị Minh, TGĐ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thống kê trên Hệ thống thông tin giám định BHYT từ tháng 7/2016 đến tháng 2/2017, có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT đi KCB  từ 2 lần trở lên mỗi tháng, trong đó có trên 83.000 người khám, chữa bệnh hàng tuần. Có đến 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng, chủ yếu ở các bệnh viện quận/huyện thuộc các tỉnh miền Nam, nhất là tại TP Hồ Chí Minh và Bình Dương. Tại Tp Hồ Chí Minh xuất hiện cả các trường hợp cư trú tại tỉnh khác nhưng hàng ngày đến khám, lĩnh thuốc tại nhiều bệnh viện quận/huyện của thành phố.

Thậm chí, một số bệnh viện tư nhân có xu hướng xin xuống hạng (từ hạng I, II xuống hạng III hạng IV) để được xếp tương đương với bệnh viện huyện để được áp dụng cơ chế thông tuyến. Thậm chí vì là một “doanh nghiệp” nên các cơ sở này có thể áp dụng các hình thức khác nhau như: tặng quà, hỗ trợ phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, hỗ trợ tiền đi lại. Thậm chí là về tận địa phương đưa đón người bệnh để “thu hút” người có thẻ BHYT đến KCB.

Đầu tư hệ thống tin học

Nêu ý kiến về những nội dung trên, bà Phạm Khánh Phong Lan, Phó GĐ Sở Y tế TP Hồ Chí Minh cho rằng, vấn đề lạm dụng BHXH ở một số người tiêu cực nên không thể nói do thông tuyến. Khi triển khai, mục tiêu  là người dân tiếp cận được dịch vụ y tế cấp cơ sở.

Theo quy định, HBXH phối hợp với BHYT để kiểm soát việc lạm dụng KCB để trục lợi nhưng năng lực công nghệ thông tin hiện chưa được quan tâm đúng mức. Việc sử dụng mạng thông tin hiện cũng gặp phải một số khó khăn do chưa đáp ứng được yêu cầu. Như việc quản lý giá thuốc bằng cách công khai lên mạng, mấy chục ngàn mặt hàng thuốc thì đưa lên được, trong khi Bệnh viện nào không thực hiện được sẽ bị xuất toán.

Phó Giám đốc Sở Y tế TP HCM cũng nhấn mạnh rằng vấn đề căn bản để tránh "thủng" quỹ BHYT thì phải sửa Luật BHYT. Quy chế, cách làm cần đặt quyền lợi người dân lên trên hết.

Còn theo GS.TS Nguyễn Anh Trí, Giám đốc Bệnh viện huyết học và truyền máu Trung ương, công nghệ thông tin là vấn đề sống còn, nếu không có đầu tư thì không thể quản lý được. Những bất cập hay trục lợi bảo hiểm do lỗi ở khâu quản lý chứ không phải ở người hưởng BHYT.

Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cũng giải trình thêm: Xây dựng quy định thông tuyến với mục đích khắc phục tình trạng vượt tuyến, quá tải. Tuy nhiên, cơ sở vật chất tuyến cơ sở còn yếu nên giải pháp hiện nay là tăng cường cho y tế cơ sở, theo đó, BHYT cũng đã quyết tâm đổi mới về phương thức hoạt động, cơ chế tài chính và đào tạo nguồn nhân lực. Trong đó, tăng cường hơn nữa quản lý bệnh nhân gắn với mô hình bác sỹ gia đình. Bác sỹ gia đình sẽ khám chữa bệnh và đánh giá phân tuyến, chuyển tuyến theo tình trạng bệnh của bệnh nhân. Đồng thời, tăng danh mục thuốc tốt, kỹ thuật tốt để bệnh nhân được nhận thuốc ngay tại cơ sở thay vì phải lên tận tuyến trên.

Bên cạnh đó sẽ đảm bảo công nghệ thông tin, vấn đề kết nối giữa các cơ sở khám chữa bệnh, hiện đã thông nối gần như 100%, nhưng để đạt yêu cầu trích xuất dữ liệu nối thông với BHXH thì cần có thời gian và đầu tư cơ sở vật chất cho hệ thống mạng.

Tuy nhiên, ách tắc hiện nay giữa BHXH và BHYT là một số văn bản thuộc thẩm quyền Bộ Y tế chưa có hướng dẫn. Bà Tiến cho hay, sẽ thay bằng một nghị định mới hướng dẫn về vấn đề  này.

Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, bên cạnh việc kiểm soát chặt chẽ công tác KCB, thời gian tới sẽ triển khai mạnh mẽ việc ứng dụng CNTT để quản lý việc sử dụng và cung ứng dịch vụ. Các cơ sở KCB tuyến huyện thực hiện ứng dụng CNTT trong quản lý KCB, phấn đấu trong năm 2017-2018 đạt 100% cơ sở KCB cơ bản thực hiện được việc chuyển dữ liệu điện tử hằng ngày để kiểm soát thông tuyến.

Cùng với đó, đề nghị BHXH Việt Nam xây dựng và thực hiện quy trình giám định BHYT một cách chính xác và hiệu quả nhằm phát hiện và ngăn chặn hiện tượng lạm dụng quỹ KCB BHYT. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT;  phối hợp với Bộ Y tế để giải quyết và chỉ đạo giải quyết những vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam cũng đưa ra nhận định, thông tuyến là việc làm đúng đắn vì lợi ích người dân, dù mới bắt đầu làm đã có nhiều bất cập và nảy sinh tiêu cực. Tuy nhiên, cần đẩy mạnh việc thông tuyến, các cán bộ thực hiện vì mục đích cao nhất là lợi ích của người dân. Các văn bản quy phạm pháp luật và sự quản lý chỉ đạo của cán bộ y tế mỗi cấp là quan trọng; làm sao để chi trả BHYT bằng tiền BHXH và cả của người dân với giá dịch vụ y tế, giá thuốc tốt nhất.

Cũng theo Phó Thủ tướng, chúng ta không vì một vài nơi tiêu cực mà ngừng triển khai. Trong thời gian tới cần tập trung đầu tư tin học, công khai giá thuốc và các dịch vụ KCB trên mạng để người dân biết và giám sát. Tuy nhiên, điều quan trọng nhất nằm ở ngành y tế đó là tin học hóa đối với các bệnh viện. Các bệnh viện phải kết nối dữ liệu với giám định BH và BHXH. Chúng ta phải có trách nhiệm với tiền của nhân dân, và phải kiên quyết việc này, phải triển khai ngay lập tức, Phó Thủ tướng nhấn mạnh.