Nhiều bất cập trong thực hiện Luật Bảo hiểm y tế

Theo Bộ Y tế, sau 15 năm triển khai thực hiện, Luật BHYT đã thực sự đi vào cuộc sống, khẳng định tính đúng đắn, tính phù hợp và đã đạt được nhiều kết quả quan trọng. Đến ngày 31/12/2023, tổng số người tham gia BHYT đạt 93,628 triệu người, tương ứng tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số.

Quyền lợi của người tham gia BHYT được điều chỉnh phù hợp, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh (KCB). Công tác tổ chức KCB và thanh toán chi phí đã được cải thiện đáng kể về quy trình, thủ tục. Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi đã được quan tâm trong tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế theo quy định của Luật.

Tuy nhiên, Bộ Y tế cho biết, trong quá trình thực hiện đã phát sinh những vướng mắc, bất cập, hạn chế cần được điều chỉnh.

Chưa đảm bảo quyền lợi với đối tượng học sinh, sinh viên

Về đối tượng tham gia BHYT, Bộ Y tế cho rằng, việc quy định hộ gia đình là “một nhóm đối tượng tham gia BHYT” chưa tương thích với việc phân nhóm đối tượng tham gia theo “trách nhiệm đóng BHYT”.

Đồng thời, quy định đối tượng tham gia theo hộ gia đình dựa trên danh sách thành viên trong sổ hộ khẩu không phản ánh mối quan hệ giữa các thành viên và trách nhiệm của thành viên hộ gia đình trong thực hiện BHYT. Mức đóng và việc giảm trừ mức đóng cho các thành viên hộ gia đình khi cùng tham gia BHYT chưa thực sự công bằng so với các nhóm đối tượng khác, trong đó có học sinh, sinh viên.

Cụ thể, đối tượng tham gia theo hộ gia đình chỉ áp dụng mức đóng như các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ tính theo mức lương cơ sở như đối tượng thuộc hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và còn được giảm trừ mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi. Việc tham gia BHYT của đối tượng học sinh sinh viên (HSSV) chưa bảo đảm linh hoạt, chưa bảo đảm quyền lợi đối với trường hợp HSSV đồng thời là thành viên của hộ gia đình, dẫn đến mức đóng của HSSV cao hơn khi so sánh với mức đóng của họ khi tham gia với tư cách là đối tượng thành viên hộ gia đình.

Bên cạnh đó, đối với người nước ngoài, Luật BHYT quy định phạm vi điều chỉnh có “cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài có liên quan đến BHYT”. Quy định này chưa cụ thể, không rõ ràng về đối tượng, mức đóng, cách thức đóng BHYT dẫn đến khó khăn trong thực hiện.

Bất cập trong quy định phạm vi được hưởng BHYT

Theo Bộ Y tế, một số dịch vụ y tế thuộc phạm vi KCB nhưng chưa được quy định trong phạm vi hưởng BHYT như quản lý sức khỏe, khám, chẩn đoán đánh giá nguy cơ, tình trạng sức khoẻ và điều trị sớm một số bệnh, khám sức khỏe định kỳ, điều trị tật khúc xạ, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, vật tư y tế hỗ trợ sử dụng trong phục hồi chức năng, dinh dưỡng điều trị …

Bên cạnh đó, quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả chưa rõ về khái niệm, chưa sát thực tiễn đặc thù của Việt Nam, chưa thể hiện tính chất của gói dịch vụ y tế cơ bản phải đặt trong sự cân đối về phạm vi quyền lợi và khả năng chi trả của quỹ BHYT.

Trong thực tiễn không thể hướng dẫn được gói dịch vụ y tế cơ bản cho tất cả các tuyến. Đối với điều kiện đặc thù của Việt Nam thì gói dịch vụ y tế cơ bản tương ứng với các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế đáp ứng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và KCB tại y tế cơ sở.

Cũng theo Bộ Y tế, Luật BHYT hiện hành quy định việc đăng ký cơ sở KCB ban đầu theo địa giới hành chính là phù hợp nhưng lại chưa tạo điều kiện để người dân có thể đến KCB tại tất cả các cơ sở KCB BHYT ở tuyến tương đương hoặc thấp hơn trong nội tỉnh đối với một số bệnh, trường hợp đặc thù như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên trong khi cơ sở tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến, một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên, từ đó làm hạn chế đến quyền lợi của người tham gia BHYT và thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Mặt khác, Luật BHYT chỉ quy định thông tuyến đối với bệnh viện, trạm y tế xã, phường, thị trấn mà không đề cập đến các loại hình KCB tuyến huyện khác như trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh xá quân đội, công an, bệnh xá quân dân y, y tế cơ quan đơn vị. Việc thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh với tỷ lệ chi trả điều trị nội trú 100% chi phí theo phạm vi mức hưởng làm tăng số lượt KCB ở tuyến trên, giảm số lượt khám và điều trị tại trạm y tế xã.

Bên cạnh đó, hiện nay, Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 mới ban hành năm 2023 quy định 3 cấp chuyên môn kỹ thuật thay cho tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện không còn là một căn cứ tính giá dịch vụ KCB. Do vậy, cần sửa đổi, điều chỉnh các nội dung liên quan tới tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật BHYT để đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh nhằm bảo đảm quản lý bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT phù hợp.

Quy định mức đóng BHYT chưa cân đối với mức hưởng

Về mức đóng BHYT, Bộ Y tế cho rằng, quy định mức đóng chưa cân đối với mức hưởng và phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Luật hiện hành quy định mức đóng tối đa lên đến 6% nhưng chưa có cơ chế và lộ trình để Chính phủ có căn cứ tăng mức đóng trong khi nhu cầu mở rộng phạm vi chi trả của Quỹ ngày càng cao và mức đóng, mệnh giá trung bình của thẻ BHYT của Việt Nam thấp hơn nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

Đồng thời, Luật chưa có quy định bảo hiểm có nhiều mức đóng theo Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ XIII về bảo hiểm đa tầng, hiện đại, liên kết giữa BHYT do Nhà nước thực hiện với BHYT thương mại…

Về giám định BHYT, Bộ Y tế cho rằng, khái niệm giám định trong Luật BHYT hiện hành còn rộng so với bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán; chưa quy định đầy đủ về trách nhiệm, vai trò của cơ quan quản lý nhà nước về y tế và BHYT là Bộ Y tế đối với công tác này; chưa cụ thể, rõ ràng về quyền và trách nhiệm của cán bộ giám định BHYT, tiêu chuẩn chức danh của người làm giám định BHYT...

Theo đó, Bộ Y tế cho rằng, cần sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT để giải quyết các vướng mắc, bất cập phát sinh có tính cấp bách nhằm tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, bảo đảm thống nhất với Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 và các luật có liên quan để kịp thời có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

Việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT sẽ giúp bảo đảm quyền lợi BHYT phù hợp với nhu cầu của người dân trong chăm sóc sức khỏe, sự phát triển của xã hội, khả năng chi trả của quỹ BHYT; nâng cao hiệu quả quản lý, điều hành và quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tạo công bằng, thuận lợi cho việc cung ứng, sử dụng dịch vụ KCB BHYT; nâng cao hiệu quả hoạt động của y tế cơ sở, quan tâm đến chăm sóc sức khỏe ban đầu, quản lý toàn diện sức khỏe người dân.