BHXH Việt Nam hướng dẫn xác định tổng mức và quyết toán chi phí KCB đa tuyến đến năm 2018

Về xác định tổng mức thanh toán đa tuyến đến

Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám, chữa bệnh (trần đa tuyến đến) xác định theo quy định tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính (Thông tư liên tịch số 41). Hệ số k nhóm thuốc thực hiện theo thông báo của Tổng cục Thống kê tại Công văn số 500/TCKT-TKG ngày 18/05/2018 là 1,0083 và tạm thời chưa áp dụng hệ số k nhóm dịch vụ y tế. Trần đa tuyến đến năm 2018 được điều chỉnh tăng, giảm tương ứng với chi khám, chữa bệnh  tăng, giảm do điều chỉnh giá dịch vụ y tế trong năm 2018 (số tiền tương ứng với số lượng của từng dịch vụ y tế phát sinh của người bệnh BHYT từ thời điểm áp dụng giá dịch vụ y tế mới, được chấp nhận thanh toán, nhân với đơn giá chênh lệch tương ứng theo thời điểm áp dụng).

Ảnh minh họa

Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh được giao nguồn kinh phí chi đa tuyến đến (nguồn kinh phí) nội tỉnh/ngoại tỉnh thì trần đa tuyến đến được xác định cụ thể theo trần đa tuyến đến nội tỉnh/ngoại tỉnh (bằng chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến nội tỉnh/ngoại tỉnh trong năm và nhân (x) với hệ số k).

Về thanh toán chi khám, chữa bệnh đa tuyến đến

Chi khám, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến được thanh toán theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41 nêu trên. Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh được giao nguồn kinh phí chi đa tuyến đến nội tỉnh/ngoại tỉnh, chi đa tuyến đến nội tỉnh được quyết toán theo trần đa tuyến đến nội tỉnh nhưng không vượt nguồn kinh phí. Chi đa tuyến đến ngoại tỉnh quyết toán theo trần đa tuyến đến ngoại tỉnh.

Về trình tự quyết toán

Xác định số chi đa tuyến đến được quyết toán, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH tỉnh thực hiện xác định số chi đa tuyến đến năm 2018 tại từng cơ sở y tế được quyết toán theo hướng dẫn tại Công văn này, điều chỉnh số liệu chênh lệch vào quyết toán Quý 04/2018 (không điều chỉnh số liệu đã quyết toán Quý 1,2,3/2018).

Phân bổ số chi đa tuyến đi theo số đa tuyến đến được quyết toán: Chi khám, chữa bệnh đa tuyến đi thông báo cho cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu bằng chi đa tuyến đến đã quyết toán. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến nội tỉnh hoặc vượt nguồn kinh phí, phân bổ số đa tuyến đi nội tỉnh theo từng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu bằng số chi đề nghị quyết toán của người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh đó nhân với số chi khám, chữa bệnh đa tuyến đến được quyết toán chia cho tổng số chi đa tuyến đến đã được giám định đưa vào quyết toán. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến ngoại tỉnh, phân bổ số đa tuyến đi ngoại tỉnh theo từng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu bằng số chi đề nghị quyết toán của người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh đó nhân với trần đa tuyến đến chia cho tổng số chi đa tuyến đến đã được giám định đưa vào quyết toán.

Cập nhật trần đa tuyến đến nội, ngoại tỉnh trên Mẫu C81-HD của năm 2018, số chi đa tuyến đi nội tỉnh, ngoại tỉnh được quyết toán; số chi chưa được quyết toán vào Mẫu C82-HD trên Hệ thống giám định BHYT.

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện, hoàn thành cập nhật số liệu quyết toán quý 4/2018 trên Hệ thống (mẫu C81-HD, C82-HD) trước ngày 25/3/2019.