Quỹ Bảo hiểm y tế: Canh cánh nỗi lo lạm dụng

Quỹ BHYT là nguồn tài chính huy động từ cộng đồng, để dành ưu tiên cho khám chữa bệnh cho người bệnh, những người có nhu cầu và cần được khám chữa bệnh thực sự. Mặc dù BHXH Việt Nam, BHXH các địa phương đã cố gắng nỗ lực kiểm soát, quản lý chặt chẽ quỹ BHYT, nhưng tình trạng lạm dụng, trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra ở khá nhiều nơi.

Nhiều hình thức lạm dụng trong khám chữa bệnh BHYT

Đầu tháng 6/2017, tin một bệnh nhân tên N.G.H ở thành phố Hồ Chí Minh phải trả lại 9 triệu đồng do lạm dụng quỹ BHYT làm nóng lên trên mặt báo. Cụ thể qua kiểm tra trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH TP Hồ Chí Minh phát hiện từ cuối tháng 6/2016 đến giữa tháng 1/2017, ông H. đi khám bệnh tới 319 lần. Nhà ở quận 8, nhưng ông H. thường đi nhiều bệnh viện khác trên địa bàn TP Hồ Chí Minh để khám và lấy thuốc. Đơn cử, ngày 13/10/2016, ông H. đến khám ở Bệnh viện quận 1, Bệnh viện quận 3, Bệnh viện quận Tân Bình và Bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh. Sau khi phát hiện vụ việc, BHXH TP Hồ Chí Minh đã mời ông H.đến làm việc. Ông H. cam kết sẽ không vi phạm các quy định về khám chữa bệnh BHYT; đồng thời, trả lại số tiền đã lạm dụng.

Trường hợp của ông H. chỉ là một trong khá nhiều trường hợp lạm dụng quỹ BHYT để trục lợi. Thống kê của  BHXH Việt Nam cho thấy trong 4 tháng đầu năm 2017, gần 2.800 người đi khám bệnh có bảo hiểm từ 50 lần trở lên với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết.

 Tính đến 30/4/2017, tỷ lệ bao phủ BHYT  là 82,01% dân số. Ảnh minh họa

Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) tại Hội nghị giao ban công tác thực hiện chính sách BHYT năm 2017 chỉ rõ nhiều hình thức lạm dụng BHYT. Cụ thể, nhiều cơ sở y tế vẫn cung cấp dịch vụ kỹ thuật không đủ đảm bảo cơ sở pháp lý để thanh toán như: Người thực hiện dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp chứng chỉ hành nghề hoặc không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề; không đăng ký hành nghề hoặc đăng ký không đúng quy trình tại cơ sở nhưng vẫn cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh; thực hiện dịch vụ kỹ thuật khi chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Hình thức lạm dụng khác là cung cấp dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình, thời gian thực hiện như khám quá nhiều bệnh nhân/bàn khám/ngày (từ 80- trên 100 bệnh nhân), vượt xa cả định mức kinh tế kỹ thuật tối đa được Bộ Y tế xây dựng cho bệnh viện hạng cao nhất (bệnh viện hạng đặc biệt, hạng 1 là 45 lượt). Đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh của nhiều cơ sở y tế cho thấy nhiều dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo thời gian quy định. Ví dụ như tại bệnh viện thành phố Vinh,  có ngày 1 bác sĩ thực hiện nội soi tai mũi họng tới 162 ca (bình quân là 2,9 phút/ca), một bác sĩ khác thực hiện 163 ca siêu âm/ngày (bình quân 2,9 phút/ca), trong khi định mức quy định các trường hợp này là 15 phút/ca, thậm chí có bác sĩ hàn Composite cổ răng với thời gian bình quân 5 phút/răng, bằng 1/6 định mức quy định là 30 phút… Việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình, không đúng thời gian thực hiện sẽ dẫn tới chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh không đảm bảo.

Tăng cường thanh tra những dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

Theo Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh, chiến lược chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua thực hiện BHYT của Đảng và Nhà nước đã đạt được những hiệu quả rõ nét, thiết thực. Thể hiện qua tỷ lệ người dân tham gia BHYT ngày càng tăng, mức độ quan tâm đến chính sách BHYT cũng được nâng cao. Nhu cầu thực của xã hội về chính sách BHYT đã khẳng định vị thế của ngành BHXH, nhưng đồng thời cũng phát sinh nhiều vướng mắc trong thực hiện chính sách. Trong những năm vừa qua, mặc dù BHXH Việt Nam, BHXH các địa phương đã cố gắng nỗ lực kiểm soát, quản lý chặt chẽ quỹ BHYT, nhưng tình trạng lạm dụng, trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra ở khá nhiều nơi.

Để ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, trong những tháng đầu năm 2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh BHYT. Tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượngdữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý 4/2016. Chất lượng dữ liệu quý I/2017 đã cải thiện đáng kể, tỷ lệ sai sót qua giám định tự động giảm 36% so với quý IV/2016. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Cùng với hành động kiên quyết của BHXH Việt Nam, mới đây, Bộ Y tế cũng đã có công văn số 2959/BYT-BH của Bộ Y tế gửi Sở Y tế các địa phương, các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Y tế các bộ ngành về việc thanh tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Theo đó để kịp thời ngăn chặn hành vi gian lận trục lợi BHYT và phát huy hiệu quả cuả  chính sách BHYT, Bộ Y tế yêu cầu tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT; tăng cường công tác tuyên truyền phổ biến giáo dục chính sách pháp luật về BHYT.

Bộ Y tế yêu cầu lãnh đạo sở y tế các địa phương chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiêm việc tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và triển khai các biện pháp nhằm thực hiện tốt việc khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí đối với người bệnh BHYT, chống hành vi lạm dụng trục lợi quỹ BHYT. Mặt khác, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố tổ chức thanh tra, kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm. Bộ Y tế cũng yêu cầu các cơ sở y tế phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố rà soát lại các hồ sơ thanh toán sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.