Đảm bảo tối đa quyền và lợi ích cho người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tăng 29,2% lượt khám, chữa bệnh BHYT so với 6 tháng đầu năm 2022

Tại hội nghị giao ban trực tuyến toàn ngành về thực hiện chính sách BHYT 5 tháng cuối năm 2023 do BHXH Việt Nam tổ chức, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, 6 tháng đầu năm, toàn quốc có 64,2 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, tăng 29,2% so với 6 tháng đầu năm 2022.

Tổng chi khám chữa bệnh BHYT trên cả nước là 46.236 tỷ đồng, tăng 23,4%, số chi khám chữa bệnh đề nghị BHXH thanh toán tăng 16,2%. Tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú bình quân toàn quốc 6 tháng 2023 là 10%, tăng 1,7% so với cùng kỳ năm trước, trong đó có nhiều tỉnh, thành phố có tỷ lệ sử dụng dự toán cao hơn bình quân chung toàn quốc.

Dự kiến ước chi khám chữa bệnh BHYT cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ, ước có 40 tỉnh vượt dự toán Thủ tướng Chính phủ giao, trong đó một số tỉnh vượt cao là: Vĩnh Phúc 116,7%, Phú Thọ 115,7%, Thanh Hoá 113,3%, TT Huế 111,8%, Bắc Ninh 111,5%, Kiên Giang 111,4%, Đồng Tháp 110,7%, Nghệ An 110,6%, Hà Nội 110,4%, Đắk Lắk 110,2%, Cà Mau 110,0%, Đồng Nai 110,0%,Thái Bình 109,7%,Quảng Ninh 109,6%.

Về thực tế triển khai chính sách, trong 6 tháng đầu năm 2023, BHXH các tỉnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở khám chữa bệnh BHYT (trong đó có 1.784 cơ sở công lập, 1.046 cơ sở ngoài công lập), tương ứng với 46 cơ sở tuyến Trung ương, 563 cơ sở tuyến tỉnh, 2.088 cơ sở tuyến huyện và 133 y tế cơ quan (tương đương tuyến xã).

Ngoài ra có gần 10.000 trạm y tế thực hiện khám chữa bệnh BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế hoặc cơ sở được Sở Y tế giao nhiệm vụ. Như vậy, so với năm 2022, số cơ sở ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tăng 140 cơ sở, trong đó cơ sở khám chữa bệnh công lập tăng 64, cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập tăng 76 cơ sở.

Nêu một số lưu ý với các địa phương đang có số chi khám chữa bệnh BHYT cao, sử dụng trên 85% dự toán, ông Phúc cho biết, các địa phương này cần phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh các giải pháp giám sát, kiểm soát chi phí; đảm bảo thuốc, vật tư y tế.

Về xử lý các vướng mắc, tồn đọng trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại một số địa phương, ông Phúc nhấn mạnh đây không phải là nợ đọng của BHXH Việt Nam, mà hầu hết các trường hợp này vướng do chưa đủ hồ sơ, thủ tục, điều kiện để thanh quyết toán. BHXH tỉnh và các đơn vị liên quan trên địa bàn cần tăng cường phối hợp để có hướng giải quyết dứt điểm.

Đề cập các khoản chi KCB BHYT tồn đọng từ những năm trước, đưa vào chi quyết toán năm 2021, ông Phúc cho biết đây là những chi phí phát sinh vượt dự toán, vượt định mức kinh tế kỹ thuật và vượt tổng mức thanh toán được chấp thuận thanh toán sau khi thẩm định, xin ý kiến cơ quan chức năng.

Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia

Theo quy định, cơ quan BHXH chỉ có thể quyết toán các chi phí được cơ sở KCB đề nghị thanh toán cùng với các hồ sơ đề nghị đúng và đủ theo quy định. Trường hợp có các chi phí KCB BHYT phát sinh tăng thêm do nguyên nhân khách quan, đặc thù trong năm, thì cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, trong đó cơ sở y tế có trách nhiệm giải trình, làm rõ các yếu tố tăng giảm hợp lệ. Sau khi giám định các chi phí này, cơ quan BHXH mới có căn cứ để đưa vào quyết toán, hoặc xin ý kiến của các cơ quan chức năng (Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Chính phủ...) để có giải pháp tháo gỡ.

Bệnh cạnh đó, hiện nay vẫn còn một số chi phí KCB BHYT vượt định mức kinh tế kỹ thuật, vượt dự toán… vẫn đang được cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán, nhưng chưa đủ hồ sơ hợp lệ để làm căn cứ quyết toán. Nhiều cơ sở y tế đã vượt tổng mức thanh toán từ các năm trước, nhưng vẫn chưa giải trình được nguyên nhân hợp lý cho mức tăng này…

Cùng với đó, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT tại các phòng khám đa khoa tư nhân trên địa bàn một số tỉnh như việc người bệnh không đi khám, vẫn được cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, bác sỹ không đi làm tại Phòng khám, nhưng vẫn ký cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH… chính là hạn chế, tồn tại trong việc không kiểm tra rà soát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT. Đơn cử như tình trạng lập khống hồ sơ cấp giấy nghỉ hưởng chế độ BHXH, đồng thời thanh toán BHYT tại Đồng Nai; vụ việc Công an tỉnh Nghệ An vừa khởi tố nhóm người lập khống hồ sơ bệnh án để hưởng BH nhân thọ và trục lợi BHYT. Công an thành phố Vinh đang đề nghị BHXH Việt Nam giám định thiệt hại để truy tố tội gian lận BHYT...

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố cần tiếp tục bám sát chỉ đạo của BHXH Việt Nam trong thực hiện các chính sách và công tác giám định BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia. Đồng thời bám sát Quyết định số 877/QĐ-TTg của Chính phủ về tổ chức thực hiện dự toán thu, chi BHYT năm 2023, phối hợp với các Sở, ngành tham mưu đề xuất với UBND để có văn bản chỉ đạo điều hành dự toán để đạt mục tiêu quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

Cùng với đó, khẩn trương thực hiện quyết toán, không để tồn đọng chi phí KCB năm 2022 và 2023. Nâng cao chất lượng và trách nhiệm trong công tác giám định về quản lý quỹ và công tác KCB, đảm bảo công khai, minh bạch kết quả giám định BHYT với các cơ sở KCB. Đồng thời kiến nghị, phối hợp với các cơ quan có thẩm quyền chấn chỉnh các cơ sở KCB không đảm bảo việc KCB theo quy định, xử lý các đơn vị có dấu hiệu trục lợi chi phí KCB BHYT.