Nhiều hành vi gian lận, trục lợi BHYT

Theo BHXH Việt nam, thời gian qua, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã có tác động tích cực đến việc cải cách thủ tục hành chính, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như quản lý chi phí KCB BHYT.

Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như: Thanh toán Phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất.

Ảnh minh họa

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở khám chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú.

Cụ thể ngành BHXH đã phát hiện 01 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 01 lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt - Thành phố Hồ Chí Minh, tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng. 1 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 02 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng - Thành phố Hồ Chí Minh. 01 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh viện Mắt Phương Nam - Thành phố Hồ Chí Minh.

Còn có 05 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31/11/2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội.

Ngành BHXH còn phát hiện hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung, trong đó xác định: Có 16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau.

Đáng chú ý là có nhiều trường hợp được phát hiện là có tên đi khám chữa bệnh sau ngày chết, trong đó xác định 3 trường hợp kê khống chi phí khám chữa bệnh, 2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT…

Có thể thấy việc gian lận, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT.

Mới đây, để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu: Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các tuyến có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Bộ luật Hình sự năm 2015 bổ sung 3 tội danh liên quan đến BHXH, BHYT, BHTN, trong đó có Điều 215 quy định về tội gian lận BHYT đã bắt đầu có hiệu lực.

Cụ thể, Hội đồng Thẩm phán (TANDTC) cũng đã ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng các Điều 214, 215, 216 của Bộ luật Hình sự, trong đó có Điều 215 về tội Gian lận BHYT.

Theo đó, người lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kĩ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định, chiếm đoạt từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì bị phạt tiền từ 20-200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm… tùy mức độ vi phạm.

Người phạm tội còn có thể phải chịu các hình thức xử phạt bổ sung: Phạt tiền từ 10-100 triệu đồng; cấm đảm nhiệm chức vụ; cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm.

Lan Trần