Quyền lợi của người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục như thế nào?

BHYT 5 năm liên tục là gì?

BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó. Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng. (Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

Như vậy, BHYT 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.

Điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

1 - Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

2 - Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng).

3- Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.

Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

3 - Khám chữa bệnh đúng tuyến.

Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;

+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

+ Cấp cứu;

+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…

3. Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi 2014):

Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện tại mục 2.

Cụ thể, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1-1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31-12 của năm đó.

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan BHXH cấp cho người đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo đề nghị của người bệnh.

Giấy tờ này là cơ sở để người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh kế tiếp cho đến hết năm.

4/ Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh cần thực hiện như sau:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Mang theo các giấy tờ:

+ Thẻ BHYT.

+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.

+ Bản chính hóa đơn viện phí.

Minh Anh