"Choáng" với những chiêu trò trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đó chỉ là một trong các hình thức, chiêu trò lạm dụng quỹ khám, chữa bảo hiểm y tế hiện nay.

Một tháng khám bệnh 27 lần

Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 8/2016, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn nêu lên một thực trạng đáng lo ngại về bức tranh sử dụng quỹ khám, chữa bảo hiểm y tế không mấy sáng sủa. Đó là sáu tháng đầu năm, quỹ đã bội chi 2.152 tỷ đồng và con số thực tế tính đến trưa 18/7 đã là gần 3.000 tỷ đồng.

“Ác mộng của cơn ác mộng,” “chưa bao giờ có mức tăng chi phí lớn đến thế,” ông Phạm Lương Sơn thốt lên.

Theo ông Sơn, sáu tháng đầu năm, tổng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 28.220 tỷ đồng nhưng con số thực chi là khám chữa bệnh tại tỉnh là 30.372 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.

Bệnh nhân khám bệnh gia tăng một phần do có khá nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày. Ảnh minh hoạ

Bên cạnh những nguyên nhân như tăng do số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tăng 12%, do áp dụng giá dịch vụ y tế đồng hạng theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC và do tác động của thông tuyến huyện khám, chữa bệnh, một nguyên nhân quan trọng khác dẫn đến số lạm chi này là lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ phía người có thẻ bảo hiểm y tế và từ chính các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ông Phạm Lương Sơn điểm mặt, chỉ tên các chiêu trò lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đó là có khá nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày.

Thống kê trong tháng 7/2016, có người đi khám 27 lượt/tháng. Có trường hợp một buổi sáng đi khám bệnh ở 2-3 nơi, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng và với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng một nửa, số tiền trục lợi không phải là nhỏ.

Ông Sơn cho hay đây không phải là câu chuyện mang tính cá biệt. Dẫn chứng khá rõ là riêng trong ngày 13/8, có gần 10% hồ sơ khám bệnh trong cả nước khám từ hai lần trở lên.

Bên cạnh đó, một số người bệnh cho dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở khám, chữa bệnh có các hình thức khuyến mại cũng đến khám, chữa bệnh mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe vừa nhận quà khuyến mại như tại Phòng khám đa khoa Phương Nam tỉnh Cà Mau.

Thương mại hóa quá trình khám chữa bệnh

Tại các cơ sở khám, chữa bệnh cũng có rất nhiều biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với nhiều cấp độ khác nhau. Chẳng hạn, chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán, có những phòng khám chỉ thực hiện khám chữa bệnh cho người chuyển từ nơi khác đến và chỉ cung cấp các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh bao gồm cả kỹ thuật cao, nhưng tần suất sử dụng rất lớn. Gần như 90-100% người bệnh đến đều được chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi tai, mũi, họng.

Có cơ sở khám chữa bệnh, trong ba tháng, tổng chi phí đề nghị liên quan đến xét nghiệm, điện tim, siêu âm ổ bụng, nội nội soi tai-mũi-họng lên tới hơn 12 tỷ đồng. Như vậy, mỗi tháng 4 tỷ đồng được cung cấp từ các máy móc xét nghiệm.

Tuy nhiên, xét nghiệm đó được thực hiện để làm gì, ông Phạm Lương Sơn cho hay Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang cho lọc xem bao nhiêu trong số đó phục vụ đúng mục đích là chẩn đoán điều trị. Số còn lại chỉ nhằm mục đích để kiểm tra sức khỏe.

“Mỗi lần chúng tôi tiếp cận với con số đó, thực sự nó rất xót xa, rất lãng phí. Một nhóm người giàu lên nhưng quỹ đang có nguy cơ bị bội chi như thế, lại bị lạm dụng từ chính những kỹ thuật y tế mà chúng ta chưa kiểm soát được”, ông Sơn nói.

Một biểu hiện trục lợi nữa được ông Sơn đề cập, đó là việc thương mại hóa quá trình khám chữa bệnh, thu hút người đến khám, chữa bệnh, tạo nhu cầu khám, chữa bệnh tăng “ảo” bằng hình thức tặng quà, khuyến mại...

Một số bệnh viện tư nhân đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội Phụ nữ, Hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh, cho xe ôtô đưa đón người đi khám, chữa bệnh.

Một số phòng khám bệnh đã có chương trình khuyến mại giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi... “Nhìn lạm dụng mà cay đắng,” ông Phạm Lương Sơn chua xót.

Ông Phạm Lương Sơn cho biết phải áp dụng các biện pháp khác để thanh toán, thậm chí từ chối thanh toán. Một việc làm cụ thể được ông Sơn thông tin đó là Phòng khám đa khoa Phương Nam (Cà Mau) đã bị từ chối thanh toán 71 tỷ đồng.

Tăng 15 tỷ đồng để thay vỏ nước cất pha tiêm

Ông Phạm Lương Sơn nói đến một con số “giật mình,” đó là việc sử dụng nước cất đóng gói ống nhựa thay cho ống thủy tinh tại Hà Nội, một số tỉnh, thành phố và trung tâm đa tuyến năm 2014-2015 đã khiến chi phí chênh lệch tăng lên 15 tỷ đồng.

“Chúng ta không thể lãng phí 15 tỷ chỉ để thay từ ống thủy tinh sang ống nhựa. 15 tỷ đó - nếu tiết kiệm được, dành cho việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, các đối tượng nhạy cảm trong xã hội, dành tiền đó để chi cho bệnh nhân ung thư, bệnh nhân mổ tim, bệnh nhân lao, bệnh nhân HIV đang rất cần thuốc ARV,” ông Sơn cho hay.

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với tám tỉnh trúng thầu nước cất ống nhựa trong năm 2014 và 22 tỉnh trúng thầu năm 2015, tổng giá trị nước cất ống nhựa trúng thầu lên gần 50,7 tỷ đồng. So với giá nước cất ống thủy tinh vẫn đang được sử dụng phổ biến, giá nước cất pha tiêm loại 5ml dạng ống nhựa cao gấp 2 lần so với dạng ống thủy tinh; loại 10ml có mức cao 1,5 lần. Điều đáng nói nữa là nhà cung cấp nước cất ống nhựa nhập khẩu và sản xuất trong nước đều do duy nhất một công ty độc quyền đứng tên đấu thầu.

Tính toán cho thấy số tiền chênh lệch 15 tỷ đồng này có thể hỗ trợ trên 24.000 tấm thẻ bảo hiểm y tế cho người có hoàn cảnh khó khăn, tương đương với trên 300 ca đặt stent tim mạch, 3.000 lần chạy thận nhân tạo, cung cấp thuốc cho bệnh nhân lao... mang lại cơ hội sống sót cho hàng nghìn người bệnh.

Bên cạnh đó, có tình trạng một số cơ sở khám chữa bệnh chỉ định sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán, ký hợp đồng mượn máy của các công ty trúng thầu hóa chất, vật tư y tế, trong đó có nhiều ràng buộc như cam kết sử dụng tối thiểu số lượng vật tư y tế, hóa chất trong kỳ...

Năm 2015 và sáu tháng đầu năm 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức nhiều Đoàn kiểm tra để kiểm tra công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số địa phương trên cả nước, kết quả, năm 2015, số tiền thu hồi là 34,6 tỷ đồng; sáu tháng đầu năm 2016 thu hồi 26,9 tỷ đồng. Trong đó, sáu tháng đầu năm, Quảng Nam bị xuất toán hơn 10,8 tỷ đồng, Đồng Tháp hơn 8,4 tỷ đồng, Bạc Liêu 6,8 tỷ đồng.