Hệ thống thông tin giám định BHYT: Minh bạch và công khai

Ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, trong tháng 8/2017, số lượt khám chữa bệnh BHYT là hơn 16 triệu lượt với số tiền đề nghị thanh toán là 8.389,8 tỷ đồng, chi phí bình quân 107 nghìn đồng/thẻ.

Tháng 9/2017, số lượt khám chữa bệnh giảm còn hơn 14,7 triệu lượt với số tiền đề nghị thanh toán là 7.579 tỷ đồng, chi phí bình quân giảm xuống còn gần 97 nghìn đồng/thẻ. Tính chung trong 9 tháng năm 2017, số lượt khám chữa bệnh BHYT là trên 122,6 triệu lượt, số tiền đề nghị thanh toán 63.593 tỷ đồng, mức chi phí khám chữa bệnh bình quân là 813 nghìn đồng/thẻ, tăng 16,33% về số lượt khám, 30,7% về số tiền thanh toán và 26,9% về chi phí bình quân/thẻ so với cùng kỳ năm trước.

Có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng, trong đó 6 tỉnh có số chi khám chữa bệnh BHYT bội chi cao là Nghệ An: 919 tỷ đồng; Thanh Hóa: 780 tỷ đồng; Quảng Nam: 579 tỷ đồng; Quảng Ninh: 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh: 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng.

Hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ cho cả ngành y tế và BHXH. Ảnh minh họa

Về chuẩn hóa danh mục dùng chung, BHXH các tỉnh, thành phố đã thực hiện giám định, duyệt, áp dụng 11,4 triệu bản ghi về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế. BHXH các tỉnh, thành phố đã từ chối 358.668 danh mục dịch vụ, tỷ lệ 2,74% số đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh. Quá trình giám định danh mục vẫn có tình trạng đề nghị áp dụng các dịch vụ chưa được Bộ Y tế phiên tương đương. Việc điều chỉnh, bổ sung thông tin còn thiếu so với qui định.

Tháng 9, toàn quốc có 12.135 cơ sở khám chữa bệnh BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, tỷ lệ bình quân đạt 96,3%. Tuy nhiên, một số địa phương có tỷ lệ liên thông thấp, cụ thể: Thành phố Hồ Chí Minh (82,32%), Thành phố Hà Nội (87,11%), Bà Rịa-Vũng Tàu (90,91%), Hưng Yên (92,50%).

Số hồ sơ gửi đúng ngày cũng có tỷ lệ rất thấp. Đến hết tháng 9/2017, số hồ sơ gửi đúng ngày tăng 3,3% so với tháng 8, đạt tỷ lệ 48,1%.

Ông Đàm Hiếu Trung cũng chỉ rõ một số nguyên nhân chính dẫn đến một số cơ sở y tế dữ liệu đề nghị thanh toán còn sai sót phải gửi nhiều lần, như: Người đứng đầu chưa thực sự quan tâm ứng dụng CNTT trong giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT; chưa quan tâm chỉ đạo, tổ chức thực hiện mã hóa Danh mục dùng chung và trích chuyển dữ liệu; không thực hiện đối chiếu, chốt dữ liệu thông tin của phiếu thanh toán với danh mục dùng chung đã thống nhất với cơ quan BHXH; dữ liệu điện tử không đối chiếu đúng nội dung, chi phí với chứng từ lưu tại bệnh viện; tính sai thuốc, dịch vụ kỹ thuật thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ căn cứ qui định của Bộ Y tế; ghi nhận sai tỷ lệ quyền lợi hưởng BHYT với các bệnh nhân có tổng chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn tương đương 15% mức lương cơ sở, không phải thực hiện cùng chi trả.

Qua giám định tự động, Hệ thống thông tin giám định BHYT chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ (chiếm 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị) do các cơ sở khám chữa bệnh mã hóa sai thông tin danh mục theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, dữ liệu không đúng danh mục đã thống nhất với cơ quan BHXH; chưa thực hiện hoàn thành việc giám định danh mục để tỷ lệ dịch vụ y tế chờ phê duyệt như Long An (14,89%), Lạng Sơn (9,88%), Quảng Nam (7,85), Gia Lai (7,53) , Bình Định (7,48)...

Trong 9 tháng năm 2017, BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ đạt tỷ lệ 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.

Giải đáp băn khoăn cho rằng hệ thống thông tin giám định BHYT đang “làm khó” các bệnh viện khi tỷ lệ chưa chấp nhận thanh toán chi phí của số hồ sơ đề nghị còn cao, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định không có chuyện này. Việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đảm bảo sự công khai, minh bạch trong thực hiện KCB BHYT. “Tôi khẳng định, từ lãnh đạo ngành BHXH, Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh đến từng nhân viên y tế đều có thể vào hệ thống này để theo dõi xem có lạm dụng, trục lợi hay không, có gì bất thường trong đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không?” - Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nói.

Cũng theo Phó Tổng giám đốc BHXH Phạm Lương Sơn, hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ cho cả ngành y tế cũng như BHXH và phải sử dụng công cụ đó để phục vụ người bệnh, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Ông Sơn cũng đánh giá việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT sẽ còn rất nhiều vấn đề cần chỉnh sửa bổ sung, miễn sao theo đúng định hướng và hướng tới sự công bằng, đảm bảo hiệu quả hơn không những cho người lao động, người dân mà cả cho những đơn vị tổ chức thực hiện.