Chế tài nào cho hành vi gian dối để hưởng BHYT?

PV: Xin chào LS Trần Đăng Minh! Cảm ơn anh đã dành thời gian tham gia cuộc trao đổi với phóng viên Báo Công lý ngày hôm nay. Sau đây, chúng tôi xin phép được trao đổi với LS về những vấn đề có liên quan đến hành vi cá nhân cố tình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) để gây thiệt hại cho quỹ BHYT.

Thưa luật sư. Chúng tôi đã nhận được thắc mắc từ một độc giả tại TP. Hồ Chí Minh, với tình huống cụ thể như sau: “Bệnh viện đã phát hiện ông K đã đến khám ở rất nhiều bệnh viện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Q.4, Q.9, Q.12, Quân dân y Miền Đông… và sử dụng thẻ BHYT số GD4797934404... để khám chữa bệnh (KCB) lấy thuốc. Ông K khám tại nhiều bệnh viện với cùng chẩn đoán: bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; rối loạn chuyển hóa a xít béo; tăng huyết áp vô căn (nguyên phát). Trong 1 tháng trên, tổng số tiền KCB mà quỹ BHYT chi cho ông K là 16,7 triệu đồng.”

Với trường hợp như trên, ông K có bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận BHYT theo quy định tại Điều 215 Bộ luật hình sự không, thưa luật sư?

Luật sư Trần Đăng Minh - Công ty Luật Hồng Đăng

LS Trần Đăng Minh: Hiện nay, tại các bệnh viện công lập, người dân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh chiếm tỷ lệ khá cao. Bên cạnh việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng quy định pháp luật thì một số cá nhân đã lợi dụng, gian lận trong việc sử dụng thẻ BHYT để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, cố tình gây thiệt hại cho Nhà nước và xã hội. Các hành vi này không những làm ảnh hưởng rất lớn đến trật tự quản lý hành chính nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm mà còn gây ra thiệt hại nặng nề cho nguồn quỹ bảo hiểm y tế. Để phòng ngừa và xử lý những hành vi đó, Bộ luật hình sự năm 2015, sửa đổi bổ sung năm 2017 (BLHS) đã có quy định về Tội gian lận bảo hiểm y tế, cụ thể:

“Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.”

Căn cứ vào quy định nêu trên, đối chiếu với tình huống mà độc giả có hỏi thì thấy: Ông K đã thực hiện việc KCB ở nhiều bệnh viện với cùng một thẻ BHYT số GD4797934404… Số tiền KCB mà quỹ BHYT đã chi cho ông K là 16,7 triệu đồng. Vì vậy nếu cơ quan có thẩm quyền xác định được ông K có hành vi giả mạo hồ sơ, giả mạo thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ được cấp khống, thẻ bị sửa chữa, thẻ đã bị thu hồi hoặc thẻ của người khác để khám chữa bệnh và số tiền ông K được hưởng là 16,7 triệu đồng là kết quả của các hành vi gian lận trên để có được thì hành vi của ông K có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định tại khoản 1 Điều 215 BLHS hiện hành.

PV: Vâng xin cảm ơn LS. Tiếp đến là tình huống cũng liên quan đến ông K như sau: Trong năm 2018, sau khi kiểm tra tại nhiều bệnh viện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh thì thấy ông K đã khám 149 lần với tổng số tiền BHYT chi trả là hơn 102 triệu đồng.

Hành vi của ông K có đủ yếu tố cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế theo Điều 215 BLHS hiện hành không? Ông K có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế theo Điều luật mà tôi vừa viện dẫn hay không?

LS Trần Đăng Minh: Như tôi đã trình bày ở trên để xem xét có đủ căn cứ truy cứu trách nhiệm hình sự đối với ông K hay không thì cơ quan có thẩm quyền phải chứng minh được việc hưởng số tiền BHYT (hơn 102 triệu) của ông K có xuất phát từ hành vi gian dối như: làm giả hồ sơ, làm giả thẻ bảo hiểm, sử dụng thẻ được cấp khống, thẻ giả, thẻ bị sửa chữa hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm của người khác để hưởng quyền lợi bất hợp pháp hay không? Nếu có căn cứ để chứng minh ông K có hành vi gian dối để hưởng lợi bất chính số tiền hơn 102 triệu từ BHYT thì cơ quan có thẩm quyền có căn cứ để xem xét truy cứu trách nhiệm hình sự với hành vi nêu trên của ông K theo quy định tại Điều 215 BLHS.

PV: Vâng! Xin hỏi LS nếu hành vi của ông K đủ căn cứ để bị truy cứu trách nhiệm hình sự thì khung hình phạt áp dụng như thế nào?

LS Trần Đăng Minh: Về hình phạt đối với tội danh này, Điều 215 BLHS đã quy định chi tiết về hình phạt với các mức tương ứng từ khoản 1 đến khoản 4 của điều luật. Vì vậy khi cơ quan có thẩm quyền điều tra, xác minh và kết luận hành vi của ông K nếu đủ các yếu tố cấu thành tội phạm của tội gian lận bảo hiểm y tế thì ông K có thể phải chịu hình phạt theo khoản 1 Điều luật “bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm”. Trường hợp khi đã chứng minh được tội phạm và có thêm các tình tiết tăng nặng thì ông K có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định tại khoản 2 với khung hình phạt “bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm”; khoản 3 Điều 215 BLHS với hình phạt “bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm”. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

PV: Một lần nữa xin cảm ơn LS về những chia sẻ rất hữu ích đến Quý độc giả của Báo Công lý. Chúc anh nhiều sức khỏe, gặt hái nhiều thành công!